Síndrome de hipotensión endocraneana: ¿una cefalea pospunción dural? / Intracranial hypotension syndrome: A post dural puncture headache?

El síndrome de hipotensión endocraneana (SHE) es una patología causada por el descenso del cerebro debido a fuga de líquido cefalorraquídeo a partir de lesiones durales diagnósticas, terapéuticas o espontáneas. Tanto la fisiopatología como el enfoque clínico y terapéutico son similares a la cefalea pospunción dural, siendo esta ultima considerada como una forma leve del SHE. Se describen 2 pacientes con cefalea ortostática y alteraciones neurológicas severas luego de anestesia epidural y espinal que fueron diagnosticados y tratados como cefalea pospunción dural, pero que por su evolución anormal debieron recibir atención adicional. El SHE constituye una complicación seria que puede llevar al deterioro clínico y a la muerte, motivo por el cual requiere de un abordaje integral sobre sus factores desencadenantes, cuadro clínico, métodos diagnósticos, fisiopatología y manejo.

The intracranial hypotension syndrome (IHS) is a disorder caused by brain descent due to a CSF leak resulting from diagnostic, therapeutic or spontaneous lesions. The pathophysiology, the clinical and the therapeutic approach are similar as in post dural puncture headache, the latter being considered a mild form of IHS. This paper describes two patients with orthostatic headache and severe neurological involvement after epidural and spinal anesthesia, diagnosed and treated as post dural puncture headache, but who required additional care because of their abnormal course. IHS is a serious complication that may result in clinical decline and death; consequently, it requires a comprehensive approach to the various triggering factors, the clinical picture, diagnostic methods, pathophysiology and management.

Estrategias para disminuir los eventos adversos más frecuentes relacionados con bloqueadores neuromusculares / Strategies to Reduce the Most Frequent Adverse Events of Neuromuscular Blocking Agents

Los bloqueadores neuromusculares (BNM) son, sin duda, los medicamentos más asociados a los eventos adversos perioperatorios con que debe lidiar el anestesiólogo. Reconocer y tratar a los pacientes con alto riesgo de eventos inesperados relacionados con la aplicación de estos medicamentos debe convertirse en una rutina para el especialista en medicina perioperatoria. Este artículo de reflexión plantea sencillos conceptos de farmacocinética y farmacodinámica que permiten al anestesiólogo hacer más segura la administración de BNM. La preservación de la homeostasis interna, la termoprotección y asegurar la microcirculación son estrategias básicas para disminuir eventos como la curarización residual postoperatoria. Por otra parte, un adecuado enfoque clínico para pacientes en riesgo de reacciones de hipersensibilidad a BNM permite brindarles un manejo seguro e integral, previniendo posteriores eventos de mayor severidad o incluso fatales.

Neuromuscular blocking agents are without doubt the drugs most frequently associated with perioperative adverse events in anesthesia. Acknowledging and treating those patients at high risk of developing unexpected events caused by the administration of these agents should become a routine for the perioperative medicine specialist. This article is a reflection on simple pharmacokinetics and pharmacodynamics for improved safety in the administration of NMBs by the anesthesiologist. Preserving internal homeostasis, thermoprotection and securing microcirculation are key strategies for reducing events such as postoperative residual curarization. Furthermore, a right clinical approach to patients at high risk of developing NMBrelated hypersensitivity reactions enables a safe and comprehensive management of the patient, avoiding subsequent and more severe or even fatal events.

Estrategias de protección pulmonaren cirugía cardiovascular / Lung protection strategies in cardiovascular surgery

Antecedentes: durante la ventilación mecánica las estructuras pulmonares están sometidasa fuerzas complejas e inusuales que son particularmente relevantes en la incitacióndel daño pulmonar. Las respuestas inflamatoria pulmonar y sistémica secundarias en el pacientede cirugía mayor y cardiovascular, es generada en gran parte por la sobredistención/compresión dela células alveolares y de los bronquiolos terminales, los flujos turbulentos de gases o fluidos al interiordel lumen bronquial, los fenómenos de isquemia/reperfusión pulmonar luego de la circulaciónextracorpórea y la consecuente activación del complemento, citoquinas y demás respuestas celularespro-inflamatorias.Métodos: se realizó una revisión de la literatura disponible en múltiples bases indexadas de literaturamédica (PubMed, ScieLO, Hinari y Cochrane) desde enero de 1990 hasta diciembre de2011, sobre estudios clínicos aleatorizados, estudios retrospectivos y guías de práctica clínica, queidentificaran las principales estrategias para ventilación mecánica protectora (VMP) en pacientes decirugía cardiovascular y cirugía mayor. Resultados y conclusiones: el modo óptimo de soporteventilatorio en cirugía cardiovascular y cirugíamayor continua siendo objeto de debate. La evidenciaexperimental y clínica sugiere que los bajos volúmenescorrientes, bajas presiones al final de la inspiración yla instauración de alta presión al final de la espiraciónpodrían reducir la injuria pulmonar asociada a la ventilaciónmecánica. Algunas recomendaciones actualescomo la utilización de volúmenes corrientes de 6 a 8 ml/kgdel peso ideal, han sido extractadas de grandes estudiosretrospectivos realizados en otro tipo de poblaciones.

Background: Lung structures are exposed tocomplex and unusual forces during mechanicalventilation. This phenomena is particularly relevantto induce lung damage due to overdistension,generation of turbulent flows of gases andfluids into the alveolar and peripheral bronchiallumen, induction of ischemia-reperfusion lesionand inmunological activation, which are greatlyresponsible of the secondary systematic inflammatoryresponse.Methods: A search of available medical literaturerelated to protective mechanical ventilation(PMV) in cardiovascular surgery and major surgerywas conducted using different medical databases(PubMed/MEDline, SciELO, Hinari andCochrane). RCTs, retrospective clinical studies,revision articles, case series, cases and controlsstudies, and clinical guides were reviewed.Results and conclusions: The optimal way forventilatory support in cardiovascular and majorsurgery is object to debate. Experimental evidencesuggests that ventilation with low tidalvolume, lowers pressure at the end of inspiration,and high pressure at the end of expiration,can reduce lung injury associated to ventilation.It was therefore recommended to use currentvolumes from 6 to 8 ml/Kg of the ideal weightand was defined by the Acute Respiratory DistressSyndrome Net as “protective pulmonaryventilation”. Based on studies carried out, thereis no convincing evidence that protective mechanicalventilation (Low VT with PEEP) lowersthe release of cytokines, transfusion needs, mechanicalventilation times, improve post-surgerypulmonary function or a decrease in mortality,intensive care or hospital stay compared to theconventional ventilation in cardiovascular ormajor surgery.

Sistemas de soporte hepático extracorpóreo: [revisión] / Extracorporeal liver support systems: [review]

Introducción. Los sistemas de soporte hepático extracorpóreo (SHE) surgen como una alternativa al trasplante hepático (TH), dado el incremento en la incidencia de falla hepática aguda (FHA), falla hepática crónica agudizada (FHCA), así como las restricciones en la oferta de órganos. Objetivo. Revisión de la literatura de los sistemas de soporte hepático extracorporeo. Metodología. Búsqueda de la literatura publicada entre julio de 1990 y noviembre de 2010 en las principales bases de datos médicas que incluyeron MEDLINE, SciELO y EMBASE, de artículos que analizaran tecnologías relacionadas con sistemas de soporte hepático en cuanto a sus especificaciones técnicas, sus usos y la evidencia respecto a su efectividad en pacientes con algún tipo de falla hepática que requirieran soporte.Resultados. Estos sistemas pueden dividirse en artificiales (hemofiltración, sistema MARS) y bioartificiales (como el Hepatassist™). Su fundamento consiste en reemplazar los procesos de destoxificación relacionados específicamente con el sistema de bilirrubinas, la eliminación de aminoácidos aromáticos, agentes inflamatorios y el manejo de los productos de degradación del sistema de la coagulación. Los recientes avances en bioingeniería y biogenética han hecho que estas tecnologías se acerquen cada vez más a una forma ideal, permitiendo que sean utilizados con relativo éxito en humanos. Los SHE, en su gran mayoría en desarrollo, pretenden no solo actuar como puente al TH, sino que, en casos puntuales, pueden llegar a ser la piedra angular del tratamiento mientras la FHA logra resolverse.

Background. Extracorporeal liver support systems (ELS) have emerged as an alternative to liver transplant (LT), given the growing incidence of acute liver failure (ALF), acute-on-chronic liver failure (ACLF) and the limited organ supply. Objective. Review of literature about Extracorporeal Liver Support Systems. Methodology. A literature search was conducted on the main medical databases including MEDLINE, SciELO and EMBASE for papers published between July 1990 and November 2010 looking at technologies associated with liver support systems, their technical specifications, their use, and evidence regarding their effectiveness in patients with some forms of liver failure requiring support. Results. These systems may be divided into artificial (hemofiltration, MARS) and bioartificial (such as the Hepatassist™). They work by replacing detoxification processes associated specifically with bilirubins, aromatic aminoacids, and inflammatory agents, and the elimination of breakdown products of coagulation. Recent advances in bioengineering and biogenetics have brought these technologies closer to hetheideal, enabling their use in humans with a relative degree of success. ELS systems, most of them still under development, are designed not only to act as a bridge for LT but may also become the cornerstone of treatment in specific cases while the ALF resolves.

Anestesia espinal con levobupivacaína hiperbárica al 0, 75 para artroscopia ambulatoria de rodilla: estudio aleatorio doble ciego que compara tres dosis diferentes / Spinal anesthesia using 0.75 hyperbaric levobupivacaine for outpatient knee arthroscopy: randomized double-blind study comparing three different doses

Objetivo. Evaluar la probabilidad de bloqueo motor a través del tiempo, al comparar tres dosis de levobupivacaína hiperbárica (LBPH) al 0,75 %, utilizando una técnica espinal unilateral. Métodos. 180 pacientes ASA I-II entre 18 y 60 años programados para artroscopia unilateral de rodilla fueron aleatorizados prospectivamente a recibir 7,5 mg (n = 59), 9,37 mg (n = 61) y 11,25 mg (n = 60) de LBPH al 0,75 %, a través de una aguja Whitacre 27-gauge, y fueron dejados en decúbito lateral por cinco minutos. Un observador independiente evaluó el nivel de bloqueo motor y sensitivo luego del retorno a la posición supina, al final de la cirugía y cada diez minutos en UCPA hasta el alta. Resultados. No hubo diferencias demográficas o en las tasas de falla de bloqueo al comparar los grupos. El tiempo de resolución completa del bloqueo motor fue menor cuando se utilizó 7,5 mg (145 ± 49 frente a 156 ± 65 frente a 170 ± 70,5 min., respectivamente. P = 0,006), así como los tiempos de permanencia en UCPA (155 ± 45 frente a 178 ± 70 frente a 184 ± 72 min., respectivamente, P = 0,004), sin diferencias en los tiempos de resolución del bloqueo sensitivo. La probabilidad de resolución del bloqueo motor a los 200 min. fue significativamente mayor en el grupo de 7,5 mg [0,95 (95 % CI 0,84 - 0,98) frente a 0,80 (0,67 - 0,88) frente a 0,73 (0,59 - 0,82, respectivamente. OR: 1,84 (95 % CI 1,28 - 2,64]. Conclusión. 7,5 mg de LBPH al 0,75 % por vía espinal es una dosis eficaz y segura en pacientes sometidos a procedimientos artroscópicos unilaterales de rodilla, lo que disminuye significativamente su estancia en recuperación y la duración del bloqueo motor.

Objetive. To assess the probability of motor block through time by means of a comparison between three doses of 0.75 % hyperbaric levobupivacaine (HLBP) using a unilateral spinal technique. Methodos. 180 ASA I-II patients between 18 and 60 years of age scheduled for unilateral knee arthroscopy were randomized prospectively to receive 7.5 mg (n = 59), 9.37 mg (n = 61) and 11.25 mg (n = 60) of 0.75 % HLBP through a 27-gauge Whitacre needle, and were left in a lateral decubitus position for five minutes. An independent observer assessed the level of motor and sensory block after returning to the supine position, at the end of surgery, and every ten minutes in the PACU until discharge. Results. There were no diferences in demographics or failure rates among the groups among the groups. The time for complete resolution of the respecmotor block was shorter when 7.5 mg were used (145 ± 49 vs. 156 ± 65 vs. 170 ± 70.5 min, respectively. P = 0,006). Length of stay in the PACU was also shorter (155 ± 45 vs. 178 ± 70 and 184 ± 72 min, respectively, P = 0,004), with no difference in the time periods for the resolution of the sensory block. The probability of block resolution after 200 minutes was significantly higher in the group receiving 7.5 mg [0.95(95 % CI 0.84 - 0.98) vs. 0.80 (0.67 - 0.88) vs. 0.73 (0.59 - 0.82), respectively. OR: 1.84 (95 % CI 1.28 - 2.64]. Conclusions. The spinal administration of 7.5 mg of 0.75 % HLBP is effective and safe in patients undergoing unilateral arthroscopic procedures of the knee. This reduces length of stay in the recovery room and the duration of the motor block.

Craneotomia con paciente despierto para resección de tumores cerebrales / Craneotomy in awake patient for ablation of tumoral masses brain

La craneotomía realizada bajo bloqueo de los nervios del escalpe junto con sedación conciente, busca mantener las funciones de áreas elocuentes mientras se realiza intervención para resección de masas vecinas o mapeo epileptogénico. Se revisó nuestra base de datos en búsqueda de pacientes llevados a craneotomía en estado de vigilia durante los últimos 10 años. Esta serie de casos pretende comentar la experiencia acumulada, los principales inconvenientes observados durante su implementación y cómo estos fueron solucionados a través del tiempo. Se encontraron 9 pacientes, todos programados para resección de tumores de la glía, quienes fueron previamente instruidos sobre lo que se esperaba durante el intraoperatorio. Las cirugías fueron realizadas sin requerir cambios en la técnica anestésica en tanto que no se presentaron complicaciones mayores.

Craniotomy with the patient under conscious sedation and blockade of the scalp nerves, aims to preserve functionality of eloquent cortex areas while resection of tumors or epilepsy mapping are achieved. We reviewed our institutional database, looking for patients who underwent to awake craniotomy in the last 10 years. This case report resumes the accumulated experience, main observed problems during its implementation and how these were resolved through time. We found 9 patients, all of them scheduled to glial brain tumor resections, whom where previously instructed in the preanesthetic assessment about the different intraoperative situations. Procedures were doing without changes in the anesthetic technique or major events.

Trasplante hepático en niños menores de 10kg: Factores perioperatorios y mortalidad temprana / Hepatic transplant in minor children of 10kg: Factors perioperatorios and early mortality

Se consultó nuestra base de datos institucional en búsqueda de pacientes menores de 10 kg. llevados a trasplante hepático ortotópico (THO) en un periodo de 10 años. Se registraron las variables demográficas y clínicas preoperatorias relevantes y el estado de severidad de la enfermedad al ingreso mediante la escala para enfermedad hepática terminal en pacientes pediátricos (PELD). Cada paciente fue seguido por 3 meses o hasta su deceso. Una vez estratificados los datos por tipo de donante y año de procedimiento, se analizaron las variables perioperatorias que tuvieran una asociación significativa con mortalidad postoperatoria temprana mediante el análisis univariado y regresión logística. Se consideraron significativos valores de p<0.05.

Hernia diafragmática congénita. Presentación de un caso y revisión de la literatura / Congenital diaphragmatic hernia: a case report and literature review

Presentamos el caso de una gestante de 14 años cuyo embarazo fue diagnosticado en el hospital San Juan de Dios de Vélez, Colombia. El producto presentó hernia diafragmática congénita; esta alteración ocurre con una frecuencia de 1 en 2000 embarazos, por lo cual se hace una revisión detallada de la literatura de esta patología.